Kako dezinformacije i predrasude o migreni otežavaju pristup zdravstvenoj skrbi
Mistične vizije i dijagnoza migrene
„Nebesa su se otvorila i pojavila se ognjena svjetlost velikog sjaja te prožela cijeli moj um, i zapalila cijelo moje srce, i cijela prsa […] Bila sam toliko pritisnuta težinom vlastitog tijela da se nisam mogla pomaknuti, već sam tako ležala danju i noću, preplavljena snažnim bolovima“, riječi su kojima njemačka benediktinka, spisateljica, travarka i skladateljica Hildegarda iz Bingena opisuje neke od svojih mističnih vizija.
Na temelju tih iskaza, koji se pojavljuju u njezinom iluminiranom rukopisu Sciviasi nekim drugim djelima, britanski povjesničar znanosti i medicine Charles Singer retroaktivno je dijagnosticirao Hildegardu, zaključivši da se radilo o – migrenama. Naime, njezine vizije, prikazane na iluminacijama u knjizi, obiluju zvjezdastim i nazubljenim oblicima, blještavim svjetlima, koncentričnim krugovima i drugim motivima koje je Singer interpretirao kao manifestacije aure – niza simptoma (najčešće vizualne prirode) koji prate migrenu. Iako je u svoje vrijeme uživala veliku popularnost, Singerova dijagnoza Hildegarde u međuvremenu je doživjela i brojne kritike, no uzroci migrene gotovo da su nam jednako misteriozni danas kao i prije stotinjak godina.
Ipak, pogledajmo što su istraživači istaknuli kao problematično u njegovoj tvrdnji da je Hildegarda patila od migrena. Kako pokazuje Katherine Foxhall, Singerov argument počiva na kružnom zaključivanju: on pretpostavlja da je Hildegarda autorica svih iluminacija u Sciviasu (što također ne znamo sa sigurnošću, kako upozoravaju iz Društva za istraživanje Hildegarde od Bingena), a zatim pojedine elemente tih slika koristi kao dokaz migrenske aure, zanemarujući pritom čitav teološki i književni kontekst. “Migrena ne ostavlja nikakav fizički trag i ne omogućuje bioarheološku analizu,” piše Foxhall, stoga se “ideja Hildegardine migrene zasniva na interpretaciji slika i riječi jednog čovjeka,” čiji su stavovi i znanje bili proizvod svog vremena. Barbara Newman pak navodi da je svođenje njezinih vizija na fiziološki uzrok reduktivno jer isključuje mogućnost religijskog, odnosno duhovnog tumačenja, a Peter J. Koehler dodatno ističe da su dijagnoze postavljene gotovo tisuću godina kasnije inherentno nepouzdane jer su osobe koje su ih postavile mogle neometano odabrati dokaze koje su podržavali njihovu teoriju te ignorirati sve druge. Zajedno, ove kritike pokazuju da Singerova dijagnoza počiva na selektivnim dokazima, anakronističkim tumačenjima i pretpostavkama koje se danas ne mogu provjeriti.
Je li migrena istovjetna glavobolji?
Riječ migrena, kako navodi Patricia Solbach, podrijetlo vuče od grčke riječi hemikrania, što znači „pola glave“ – riječ je, naime, o pulsirajućoj glavobolji koja obično zahvaća jednu stranu glave. Napadu migrene u pravilu prethode promjene u krvnim žilama mozga, no važnu ulogu imaju i živčani i kemijski procesi, kao i različiti okidači iz okruženja (stres, prehrana, nesanica itd.).
Za razliku od glavobolje – što je opći pojam za bol u glavi – migrena je kompleksno neurovaskularno stanje s karakterističnim napadima glavobolje praćenim mučninom, povraćanjem, osjetljivošću na svjetlo i zvuk itd. U razvoju migrene značajnu ulogu igra i genetika: ako roditelj ima migrenu, rizik da će je i dijete imati iznosi oko 50 %.
Prema statistici WHO-a, migrena je jedan od najraširenijih poremećaja na svijetu. Epidemiološki podaci pokazuju da je prevalencija migrene u općoj populaciji oko 14 %, no treba istaknuti da postoji i značajan broj nedijagnosticiranih pacijenata_ica. Kako nadalje navode Mahović, Bračić i Jakuš, migrena je nedovoljno dijagnosticirana i liječena, zbog čega osobe s migrenom trpe značajnu bol uz smanjenu kvalitetu života. Naime, „više od polovice osoba s migrenom ima toliko intenzivne glavobolje koje zahtijevaju mirovanje, a tri četvrtine imaju poteškoće s dolaskom na posao ili normalnim funkcioniranjem tijekom napadaja.“
Uz to, migrena je često povezana i s komorbiditetima koji dodatno smanjuju kvalitetu života (npr. astma, anksioznost ili depresija), kao i s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.
Kliničke faze migrene (iz: Maristela Stojić: “Klinička slika migrene”)
Vjeruje li zdravstveni sustav pacijentima?
Iako je riječ o vrlo raširenoj bolesti, ona je u isto vrijeme nevidljiva, odnosno u potpunosti ovisi o subjektivnom iskazu pacijenta_ice – koji se često uzima sa skepsom (posebno ako uzmemo u obzir rodnu pristranost u medicinskoj dijagnostici). Dijagnoza se postavlja na temelju opisa simptoma i isključenja drugih uzroka (primjerice, neurolog_inja će vas poslati da obavite MR, EEG, color doppler vratnih žila, oftalmološki pregled itd.). Tek kad su ostali uzroci isključeni, na temelju opisa simptoma možete dobiti dijagnozu migrene. Naravno, u hrvatskom zdravstvenom sustavu taj proces često traje jako dugo. Međutim, bez dijagnoze specijalista_kinje, jedina terapija koju možete dobiti su analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi.
Problem sa subjektivnim navođenjem simptoma, kako objašnjava Joanna Kempner, autorica knjige Not Tonight: Migraine and the Politics of Gender and Health (2014.), u tome je što osobe čiji se simptomi ne mogu objektivno potvrditi često nailaze na nevjericu i sumnju medicinskog osoblja, poslodavaca i bliskih osoba. Bol je teško komunicirati, piše Kempner, jer je nevidljiva i nemoguće ju je kvantificirati. “Iako se liječnici odavna slažu da migrena postoji, njezina se ozbiljnost i društveni i kulturni značaj osporavaju”, navodi autorica. Posljedično, osobe koje se žale na migrenu često su okrivljavane, utišavane ili naprosto ignorirane.
Je li migrena povezana s menstrualnim ciklusom?
Jedna od specifičnosti migrene je to što pogađa znatno više žena nego muškaraca – konkretno, 3 puta više. U dobnoj skupini od 35 do 45 godina, ističu Martin i Lipton, migrena se javlja kod 25 – 30 % žena i samo 6 – 8 % muškaraca. Razlike među spolovima, navodi se u pregledu istraživanja iz 2018., upućuju na to da spolni hormoni imaju značajnu ulogu u razvoju migrene.
Prema nekim procjenama, menstrualna migrena pogađa između 20 i 25 % žena koje pate od migrene u općoj populaciji. Urednici knjige The Headaches, svojevrsne enciklopedije glavobolja, smatraju da je taj udio i veći – oko 50 %. Dapače, zbog većeg intenziteta boli i duljeg trajanja simptoma, kao i zbog toga što je menstrualne migrene teže liječiti, one se danas smatraju zasebnim medicinskim poremećajem.
Prvo istraživanje odnosa između hormonalnih promjena i migrene objavljeno je 1972., kada je uočeno da pad razine estrogena djeluje kao okidač za napadaj migrene. Budući da se najveći pad razine estrogena događa netom prije menstruacije, ne čudi da se kod velikog broja žena migrena javlja upravo u tom dijelu ciklusa. Nekoliko dana prije menstruacije razina estradiola (op.a. glavni i najaktivniji oblik estrogena) naglo pada, a kod žena sklonih migrenama taj je pad još izraženiji. Osim toga, promjena u razini estrogena može smanjiti aktivnost serotonina u mozgu, što također može izazvati ili pojačati simptome migrene.
U prilog “estrogenskoj teoriji” govori i činjenica da su simptomi migrene kod mnogih žena izraženiji tijekom puberteta, trudnoće ili perimenopauze, kada razina hormona najviše fluktuira, kao i kod žena koje uzimaju kombiniranu hormonsku kontracepciju, koja smanjuje prirodnu razinu estrogena u tijelu.
Kada je riječ o spolnim hormonima, zanimljivo je spomenuti i da je, kako navode Pringsheim i Gooren, kod transrodnih žena koje uzimaju hormonsku terapiju prevalencija migrene 26 %, dakle vrlo slična onoj cis žena (25 %), dok je kod muškaraca značajno manja – 7,5 %.
Dinamika migrene tijekom života kod muškaraca i žena (iz: Maristela Stojić: “Klinička slika migrene”)
Menopauza – kraj migrene?
Portal Pliva zdravlje, referirajući se na istraživanje Sveučilišta u Cincinnatiju, u jednom članku navodi da u godinama prije menopauze i u samoj menopauzi dolazi do pogoršavanja simptoma migrene. Međutim, kako navodi Jelena M. Pavlović, nakon menopauze se razina hormona stabilizira pa učestalost migrene ima tendenciju opadanja. Međutim, dodaje, prevalencija migrene unutar pojedinih faza menopauze još je uvijek nedovoljno istražena i malo se zna o mogućim mehanizmima putem kojih promjene spolnih hormona utječu na povlačenje simptoma migrene nakon menopauze.
Koliko je bitna prehrana?
Postoje teorije da prehrana (npr. agrumi ili sir) može biti okidač migrene te da ono što jedete utječe na intenzitet migrena. U medijskom prostoru tako se često pojavljuju savjeti o tome koje namirnice izbjegavati (npr. mliječne proizvode, čokoladu, kofein, itd.), a koje mogu spriječiti migrenu. Još je u 7. st. bizantski liječnik Pavao iz Egine izričito naveo vino među čimbenicima koji izazivaju glavobolje nalik migreni. No, danas se zna da je učinak alkohola vrlo individualan; istraživanje o migreni i vinu pokazalo je da kod nekih pacijenata crno vino može biti čest okidač migrene, dok kod drugih nema jasne korelacije.
“Različiti ljudi imaju različite prehrambene potrebe, stoga namirnica koja je okidač jednoj osobi ne mora biti okidač i drugoj,” upozorava Američka zaklada za migrenu (AMF), pojašnjavajući da “izbjegavanje određene hrane možda i ima učinak na manji broj osoba koje pate od migrene, no vrlo je malo dokaza da pojedine namirnice izravno izazivaju napad.” Preporuka AMF-a je da se obroci jedu redovito (ne preskakati obroke), da se pije dovoljno vode te da se ograniči unos kafeina i alkohola kod ljudi kojima su to okidači migrene.
Je li migrena opasna?
Iako migrene same po sebi u pravilu nisu opasne, one mogu znatno narušiti kvalitetu života. Osim toga, neurologinja Arijana Lovrenčić-Huzjan ističe da je migrena “povezana s vaskularnim bolestima te predstavlja jedan od najčešćih nekonvencionalnih čimbenika rizika za nastanak moždanog udara u mladih žena.”
Na portalu Kreni zdravo tvrdi se da “osobe koje boluju od migrene s aurom imaju dvaput veći rizik od moždanog udara u odnosu na osobe koje ne boluju od migrene”. Što kaže znanost? Prema meta-analizi koju su proveli Borończyk, Zduńska i Węgrzynek-Gallina, migrena s aurom je povezana s povećanim rizikom od moždanog udara, no za oko 42 % (HR: 1,42), a ne dvostruko. “Iako migrena rijetko može biti izravno povezana s moždanim udarom, ona je neovisni faktor rizika, osobito u kombinaciji s drugim faktorima kao što su pušenje ili visok krvni tlak,” dodaju znanstvenici. Ona može biti i potencijalni uzrok moždanog udara i njegova posljedica. “Iako se ova dva stanja često javljaju neovisno, temeljni zajednički mehanizmi mogu doprinijeti njihovoj koegzistenciji. U tom smislu točan je navod iz članka na portalu Večernjeg lista kako je “moguće istodobno imati migrenu i moždani udar, ali to ne mora značiti da je migrena uzrokovala moždani udar.
Kako ublažiti bol?
Što se tiče terapije, ako se migrena javlja rijetko, nije jaka i ne ometa svakodnevne aktivnosti, dovoljno je uzimati lijekove koji ublažavaju bol tijekom samog napada – to su najčešće obični analgetici. No, ako su simptomi izraženiji, prepisuju se specifični lijekovi protiv migrene (triptani), a ako su napadi česti ili kronični, preporučuje se preventivno (profilaktičko) liječenje koje smanjuje broj i jačinu napada. Uz farmakoterapiju, plan liječenja može uključiti i nefarmakološke metode liječenja te higijensko-dijetetske mjere i promjene stila života.
Iako se na nekim web stranicama može naći tvrdnja da fizička aktivnost može ublažiti bol, Međunarodno društvo za glavobolje (IHS) navodi povećanu bol uslijed fizičke aktivnosti – pa čak i svakodnevnih aktivnosti poput hodanja ili uspinjanja stepenicama – kao jedan od glavnih simptoma migrene. S druge strane, redovita tjelovježba može djelovati preventivno na pojavu migrene, vjerojatno zato što kod osoba koje redovito vježbaju dolazi do povišenja praga za njezino pokretanje, kako objašnjavaju Amin, Aristeidou, Baraldi i dr. Također, unatoč tome što se ponekad spominje kao metoda ublažavanja migrene, aromaterapija, pokazala je studija Murtey, Noor, Ishak i Idris, ne razlikuje se značajno od placeba.
Dijagnozom do prihvaćanja
Dijagnoza migrene predstavlja važan alat jer, osim što omogućuje pristup određenim lijekovima, ima važnu društvenu ulogu u davanju legitimiteta iskustvima pacijenata_ica. Kako objašnjava Kempner, “sȃm čin imenovanja bolesti od strane liječnika može rezultirati time da se pacijent_ica osjeća prihvaćeno i prepoznato.”
Međunarodna klasifikacija glavobolja (ICHD) definirala je mjerljive kriterije za poremećaje glavobolje, što je omogućilo da se dijagnoza migrene postavi pobrojavanjem simptoma koje pacijent_ica ispoljava. Na taj su način dijagnostički kriteriji migrenu učinili “stvarnom”, pretvarajući je u međunarodno priznati skup simptoma.
Danas dominantna neurobiološka paradigma migrene, prema Kempner, pruža legitimitet pacijentima_cama jer uzrok bolesti pronalazi u mozgu, koji predstavlja “opipljivi objekt putem kojeg se simptomi mogu objasniti” i taj retorički zaokret omogućuje da se izbjegne sugestija osobne odgovornosti za migrenu. Ipak, stvari nisu tako jednostavne, jer se unatoč tome mnogi (ili, točnije, mnoge) još uvijek bore s time da drugi njihove poteškoće shvate ozbiljno te se susreću s različitim preprekama i nerazumijevanjem. Primjerice, u medijima se i dalje povremeno mogu naći tvrdnje poput one da su žene same krive za količinu stresa koji doživljavaju jer im je mozak “manje koncentriran” i ima “nedostatak kontrole”, što je vrlo reduktivna i potencijalno štetna tvrdnja. Naime, kako navode Kudielka i Kirschbaum, pojačana reakcija na stres kod žena mogla bi biti povezana s većom učestalošću depresije i anksioznih poremećaja kod žena. Uz to, razlike među spolovima u strukturi limbičkih područja mozga, načinu kognitivne obrade stresora te u razinama spolnih hormona i transkortina mogle bi biti odgovorne za razlike u stresnim reakcijama.
Iako je, dakle, migrenu učinio “objektivnom” bolešću, neurobiološki okvir “reducira kompleksno i slojevito stanje na puke biološke mehanizme” (pri čemu se podilazi farmaceutskoj industriji, dodaje Kempner), zanemarujući pritom šire društvene, psihološke i druge faktore koji utječu na doživljaj i percepciju migrene, kao, uostalom, i brojnih drugih bolesti (npr. sindroma kroničnog umora).
Ilustracija: Katarina Đurđić
*Ovaj tekst nastao je u sklopu projekta “Odgovorno novinarstvo: Uspostava provjere činjenica kao standard dobre prakse”, kojeg provode Radio Rojc i portali Kulturpunkt i Vox Feminae. Projekt se financira kroz bespovratna sredstva iz sredstava Mehanizma za oporavak i otpornost, dodijeljena od strane Agencije za elektroničke medije. Izneseni stavovi i mišljenja samo su autorova i ne odražavaju nužno službena stajališta Europske unije ili Europske komisije, kao ni stajališta Agencije za elektroničke medije. Europska unija i Europska komisija ni Agencija za elektroničke medije ne mogu se smatrati odgovornima za njih.